צהבת של הילוד

פרק זה ינסה לפשט את נושא חשוב זה,שאודותיו נכתבו תלי תילים של מחקרים , ולתת בידי הורים את היכולת להבין חלק מהעומד מאחרי תהליכי המחשבה הרפואיים להם נדרש הרופא בהתמודדות מול תינוק שצבעו צהוב.

מאיפה מגיע הצבע הצהוב ?

הצבע הצהוב הן בתינוקות והן במחלות אחרות הגורמות לצהבת נובע מחומר בשם בילי-רובין. בילי-רובין הינו תוצר פירוק של מולקולת ההמוגלובין הנמצאת בכדוריות הדם האדומות. צבעו של חומר זה הינו צהוב וכשהוא נמצא בדם בכמויות גדולות מהרגיל (תמיד יש בילי רובין בדם כחלק מהתהליך הטבעי של פירוק כדוריות אדומות, אבל רמתו נמוכה ובגלל זה אנחנו לא צהובים על בסיס יומיומי) הוא שוקע ברקמות השונות ואז ניתן להתרשם שצבע העור הופך צהבהב.

האם מדובר במחלה ?

יש להבין שהצהבת או למעשה עודף בילי-רובין בדם יכול להיות תהליך טבעי שמתרחש כחלק מההסתגלות של התינוק לחיים מחוץ לרחם או כסמן למצב אחר המתרחש בגוף ושאחד הביטויים שלו הינה הצהבת.

כאשר מדובר בצהבת "קלה" או בעברית צהבת שאינה ברמה המסכנת את התינוק ושבבסיסה לא עומדת מחלה ,יש הטוענים שמדובר בתופעה שיש לה אפילו צדדים חיוביים  הבילי–רובין הינו נוגד–חימצון בעל עוצמה רבה  ויתכן ויש לו תפקיד במניעת נזקי חמצון בתקופה שלאחר הלידה בה מסתגלות רקמות התינוק למתח חמצן גדול ביחס לזה שהיה קיים ברחם.

כאשר מדובר בצהבת משמעותית יותר או בעלת מאפיינים חריגים יש אפשרות שתהליך אחר ולא "הפיזיולוגי" מעורב ביצירת הצהבת ויש לזהותו בהקדם ולטפל בו במקביל לטיפול בצהבת. בהגדרה כל צהבת שמתחילה לפני גיל 24 שעות אינה פזיולוגית ודורשת בירור.

 האם צהבת הינה מסוכנת ומתי ?

לצערנו החיים אינם פשוטים.רמת בילי רובין "מסוכנת" מוגדרת לפי הגיל ומושפעת גם מהמצב שהביא לצהבת. הסיבה לכך שהרופאים מתייחסים בכובד ראש לצהבת הינה העובדה שבילי-רובין ברמות גבוהות (הנקבעות בהתאם לגיל התינוק) עלולות להגיע לרקמות מסויימות במח ולגרום לנזקים נוירולוגים שונים ואת זה אנחנו מעוניינים (ומסוגלים) למנוע. כמו-כן כיוון שהצהבת לעיתים מרמזת על מחלה אחרת ותשומת לב תאפשר גלוי וטיפול בהקדם.

מספר הקסם ממנו כולם "נזהרים" הוא 20 מ"ג %. מעליו הסיכוי לפגיעה נוירולוגית גדל, אך שוב יש לציין שיש קשר לגיל התינוק ולקצב התקדמות הצהבת ולכן יש להתייחס גם למפר "קסם" זה בזהירות.

בשלב זה יש להזכיר שברובם הגדול של המקרים הצהבת אינה מסוכנת ,איננה גורמת לשום סיבוך ודורשת מעקב בלבד.

מתי אפשר להבחין בצהבת ?

מקובל להניח שבתינוקות עקב צבע עורם האדמדם בימים הראשונים,ניתן להבחין בצהבת ברמות של 5-7 מ"ג% בעוד במבוגרים ניתן להבחין בגוון צהוב כבר ברמות של 2 מ"ג %.

ככלל אצבע ניתן להגיד שככל שהצהבת נמצאת באיזורי גוף נמוכים יותר,כך רמתה גבוהה יותר. כך שכשניתן להבחין בצהבת רק באיזור הראש רמת הבילי-רובין נמוכה יותר מאשר רמתו כשניתן להבחין בצהבת בכפות הרגליים.

אז בכל זאת למה יש צהבת ?

בשלב זה ננסה להפריד בין הצהבת הרגילה המכונה גם "פזיולוגית" ובין צהבת לא רגילה הנובעת מגורמים אחרים ומכונה בשפת הרופאים "פתולוגית".

צהבת פזיולוגית נגרמת ממספר סיבות המתרחשות בכל ילוד "טרי" :

החלפת סוגי המוגלובין (החלבון הנמצא בכדוריות אדומות ) המתרחשת לאחר הלידה גורמת לייצור בילי-רובין בקצב גבוה מיכולת הכבד להפרישו ולכן רמתו עולה .
חוסר בנוזלים או בקלוריות  - הבילי רובין מופרש ע"י הכבד למרה ומשם למעיים ונפלט בצואה והוא למעשה זה הנותן לצואה את צבעה. אם הילוד לא מקבל מספיק הזנה בימים הראשונים ( כתוצאה מקשיי הנקה , הסתגלות מעט קשה יותר וכו ) חלק מהבילי רובין יספג חזרה ורמתו לא תרד בקצב הצפוי. יש לציין שבמקרים אילו התינוק לא נמצא בסכנת חיים מחוסר באוכל אלא פשוט מקבל מעט פחות מדי – אין הדבר משמעו שכל תינוק עם צהבת זקוק ליותר מזון אלא שיש לשקול גם נקודה זו במהלך בירור של ילוד עם צהבת.
הנקה – הנקה לכשלעמה יכולה לגרום לרמות גבוהות של בילי רובין הנמשכות לעיתים שבועות ואף חודשים. ישנן מספר סיבות לכך וברוב המקרים מדובר במולקולות שונות הנמצאות בחלב האם ומעקבות במספר מנגנונים את הפרשת הבילי-רובין. בכל מקרה – אין ! אין ! אין ! להפסיק הנקה עקב צהבת ואין שום סיבה להתרגש גם אם היא ממושכת (במידה ואכן נשללו כל האפשרויות האחרות). לרוב רמת הבילי-רובין איננה גבוהה ואינה מזיקה ולבסוף היא חולפת . אין שום סיבה לוותר על הנקה עקב צהבת קלה.
חוסר ב-G6PD -  בחלק מהאוכלוסיה ארץ ( יותר ביוצאי עירק אך גם באוכלוסיות מזרחיות אחרות ובכלל האוכלוסיה) יש חוסר באנזים המכונה G6PD הנמצא בכדוריות הדם האדומות. חוסר זה ידוע בקשר שלו לאכילת פול העלולה להיות מסוכנת לאנשים שלהם חוסר זה. ברוב המקרים מדובר בגברים אך ניתן למצוא את החוסר גם בנשים. מסיבות שונות ( גנטיות ומולקולריות) ילודים – בעיקר זכרים להם חוסר באנזים זה עלולים להגיע לצהבת משמעותית יותר,למרות שלרוב לא בערכים משמעותיים.
ספיגה של דימומים – לעיתים במהלך הלידה מתרחש דימום תת עורי באיזור הקרקפת. המצב שכיח למדי ואינו גורם לרוב לכל בעיה בהמשך,אך ספיגת הדם מהאיזור ופירוקו מסוגל להביא לעליה ברמת הבילי-רובין ולצהבת .
גנטיקה – לעיתים קיימת נטיה משפחתית לצהבת. נטיה זו תלויה ביכולתו של הכבד להתמודד עם  עומס הבילי-רובין ובגורמים נוספים.
 

צהבת שאינה פזיולוגית היא כאמור צהבת המתרחשת כבר ביממת החיים הראשונה או שהגורמים לה אינם אילו שפורטו עבור המצב הפזיולוגי. חלק מהגורמים לצהבת שאינה פזיולוגית הינם :

המוליזה- (פירוק) של כדוריות אדומות במחזור הדם של הילוד כתוצאה מנוגדנים שהועברו מהאם בשלבי ההריון האחרונים. תופעה זו מתרחשת כאשר לאם סוג דם בעל קבוצות זהוי שונות מאילו של העובר. המקרה הקלאסי הינו חוסר התאמה בקבוצת דם המכונה RH. כאשר האם היא RH- והעובר RH+ יש סכנה של יצירת נוגדנים כנגד דם העובר ע"י האם. נוגדנים אילו מועברים לעובר וגורמים להרס של כדוריות הדם שלו ועליה ברמת הבילי-רובין. כיום נבדקת כל אישה במהלך ההריון לסוג הדם ולכן המצב מזוהה מראש ומטופל,אך קיימים מצבים נוספים של חוסר התאמה כגון סוג דם O של האם המסוגל אף הוא בחלק מהמקרים לגרום לתופעה דומה. מסיבה זו חלק מהבירור של צהבת המגיעה לרמות גבוהות הוא בדיקת נוגדנים בדם העובר . הבדיקה מכונה בדיקה ע"ש קומבס.
תת-פעילות של בלוטת התריס – באופן נדיר בלוטת התריס של הילוד עלולה לא לתפקד מסיבות שונות. לעיתים קיימים ממצאים נוספים התומכים באבחנה והמצב קל לזיהוי. אך לעיתים מתבטא חוסר הפעילות בצהבת כסימן בודד. במדינות מתקדמות – גם בישראל – נבדק כל ילוד לודא תפקוד תקין של בלוטת התריס. בכל זאת במידה ויש חשד ניתן לבדוק את תפקוד הבלוטה ולהסיר אפשרות זו מעל הפרק.
מחלה זיהומית – מספר מחלות זיהומיות עלולות להתייצג כצהבת מולדת. בחלק מהמקרים מדובר בזיהומים שהתרחשו עוד ברחם ובחלק מהמקרים מדובר בזיהומים שנרכשו לאחר הלידה. המחלה הזיהומית השכיחה יותר הקשורה לצהבת הינה דלקת בדרכי השתן. לעיתים בילודים מצב זה מופיע ללא חום או סימנים אחרים המכוונים לדלקת ולכן כחלק מבירור של צהבת שאינה פזיולוגית מבוצעת תרבית שתן.
מחלות מטבוליות שונות – ישנן מספר מחלות הגורמות לפגמים במסלולים ביוכימיים בגוף. לא כאן המקום לפרט מחלות אילו אך במידה ועולה החשד ניתן לבצע מספר בדיקות סקר פשטות יחסית ע"מ לשלול או לאשר קיומן של מלות כאלו. מחלות אילו הן נדירות ביותר ולרוב ישנם עוד סימנים המכוונים לאבחנתן מלבד הצהבת.
בעיה אנטומית כבדית בהפרשת מרה למעי – גם זו בעיה נדירה אך קלה לאבחנה. במקרה זה יש הבדל משמעותי בבדיקת הבילי –רובין ביחס לצהבת רגילה . בצורה כללית ניתן לזהות מולקולות בילי-רובין שטרם "ביקרו" בכבד ולהבדילן ממולקולות בילי-רובין שכבר "ביקרו" בו. במצב המדובר רמת הבילי שכבר היה בכבד גבוהה יחסית. גם סוג זה של בעיה הינו נדיר ביותר.
 

כיצד מטפלים ?

באופן כללי ברוב במקרים יש צורך במעקב בלבד ואין צורך לטיפול כלשהוא. לפרקים כשיש חשד שהתינוק אינו מקבל את כמות הנוזלים או הקלוריות הדרושות לו עקב קשיים בהנקה  – ניתן לבצע שקילת נסיון לפני ואחרי הנקה ולודא את הנושא ולדאוג לתוספות עד לייצוב המצב . בכל מקרה אין זו סיבה להפסת הנקה.  במקרים בהם רמת הבילי עולה מהר מדי או גבוהה מדי הטיפול המקובל כיום הינו טיפול תחת מנורת אור אולטרא-סגול. במהלך השנים התגלה כי אור זה מאפשר את פירוק הבילי-רובין והפרשתו. ברוב המקרים הטיפול הוא למשך יום או פחות והוא מופסק לאחר התייצבות רמת הבילי.

לסיכום: צהבת של הילוד היא תופעה שכיחה מאוד . ברוב המקרים אין צורך בפעולה כלשהיא מלבד מעקב רופא צמוד . אך יש להבין שלמצב זה יש פוטנציאל להיות מסוכן ולכן אין לזלזל בו ולהיות במעקב רופא.

במקרים רבים שחרור הילד נעשה כיום עד 48 שעות מהלידה. בטווח זמן זה יכולה הצהבת להיות קלה מאוד או אפילו בלתי ניתנת לאיבחון ולעלות רק מאוחר יותר. מסיבה זו כל מקרה של צהבת צריך להבדק על-ידי רופא, שיחליט על הצורך בהמשך הבירור .

תחת מעקב רפואי – אין כל סיבה שמי מהילדים יסבול נזק ארוך טווח כלשהוא, ברוב המקרים הצהבת תחלוף מעצמה ובמהירות במיעוטם יהיה צורך בבירור מקיף יותר ורק מעט מהילדים ידרשו לטיפול כלשהוא להורדת הצהבת

ד"ר יוסי רימר מומחה רפואת ילדים בוגר ביה"ס לרפואה של הטכניון,
סיים התמחות רפואת ילדים במחלקת הילדים של המרכז הרפואי בני – ציון בחיפה.
בוגר תואר ראשון בפקולטה לביולוגיה של הטכניון ובעל תואר שני באימונולוגיה קלינית בבית-הספר לרפואה ע"ש ב. רפפורט.
בוגר תואר שני במנהל עסקים בפקולטה למנהל-עסקים של אוניברסיטת חיפה.
כרגע רופא פרטי במכבי שירותי בריאות באיזור ורדיה.
מרצה בנושא רפואת-ילדים בבי"הס לאחיות של המרכז הרפואי בני-ציון ובבי"ס לאחיות של הטכניון.